Graag onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk antwoorden. Bij het intake gesprek wil ik deze gegevens graag met je doornemen. Het invullen zal ongeveer 10 minuten vergen.

Deze gegevens vallen onder het beroepsgeheim en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en zullen door mij strikt vertrouwelijk worden behandeld.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Datum

Wie ben je ? *

Voornaam

Achternaam

Wat is je straatnaam en huisnummer ?

Wat is je postcode ?

Wat is je woonplaats ?

Wat is je mobiel nummer ? *

Wat is je mailadres (verplicht) ? *

Wat is je geboorte datum (dd-mm-jjjj) ?

Ben je in een relatie ?

• Geen relatie
• Vaste relatie samenwonend
• Vaste relatie niet samenwonend

Heb je kinderen ?

• ja, thuiswonend
• ja, al het huis uit
• nee

Wat is of was je beroep ?

Doe je aan sport of heb je een hobby ?

Bij welke zorgverzekering ben je ?

Ben je aanvullend verzekerd ?

• Een ster
• Twee sterren
• Drie sterren
• Geen

Hoe heet je huisarts ?

Hoe heet de medisch specialist (optioneel) ?

Wat is je lengte in cm

Wat is je gewicht in kg

Heb je een covid vaccinatie ontvangen ? Indien ja, wanneer heb je de laatste ontvangen ?

Wat is op dit moment je voornaamste klacht ?

Hoe en wanneer is deze klacht (vermoedelijk) ontstaan ?

Welke regelmaat of welk patroon vertoond de klacht ?

Welke omstandigheden geven verergering ? (samenhang met het weer, stress, menstruatiecyclus oid)

Welke diagnose is door de huisarts of specialist gesteld ?

Welke geneeswijze (behandeling) of geneesmiddel zijn voorgeschreven of toegepast ?

Heb je ook andere klachten ?

Zijn er (erfelijke) ziekten, allergieën, ongevallen, behandelingen, operaties of andere ontwikkelingen ?

Operaties aan :

Wandel/fiets je dagelijks minimaal 30 minuten ?

• ja
• nee
• niet elke dag

Vind je dat je gezond eet ?

• ja
• nee
• kan beter

Gebruik je medicijnen (dat is inclusief de pil) ?

Nee / Ja, namelijk

Gebruik je pijnstillers ?

Nee / Ja, namelijk

Gebruik je voedingssupplementen ?

Nee / Ja, namelijk

Wat eet je als ontbijt ?

Wat eet je tijdens de lunch ?

Wat eet je als avondeten ?

Wat neem je als tussendoortjes ?

Hoeveel water drink je ?

• 1-2 glazen
• 2-4 glazen
• 4-6 glazen
• ik drink geen water

Drink je koffie ?

• nooit
• zelden
• regelmatig
• veel

Drink je thee ?

• nooit
• zelden
• regelmatig
• veel

Drink je alcohol (wijntje, biertje of iets sterkers)?

• nooit
• zelden
• regelmatig
• veel

Rook je ?

• nooit
• zelden
• regelmatig
• veel

Ervaar je stress ?

• nooit
• zelden
• regelmatig
• veel

Slaap je goed ?

• ja
• nee
• soms

Slaap je goed in / slaap je goed door ?

Heb je elke dag ontlasting ?

• ja
• nee
• soms

Omschrijf je ontlasting (stevig/zacht, kleur etc)

Hoe voel je je doorgaans ?

Wat verwacht je van mijn behandeling ?

Onderstaande is verder alleen voor vrouwen

Ben je zwanger ?

• ja
• ja en bij gynaecoloog onder behandeling
• nee

Welk type voorbehoedsmiddel gebruik(te) je ?

Welke klachten zijn er eventueel m.b.t. menstruatie of overgang ?

Hoe zijn eventuele zwangerschappen en bevallingen verlopen ?

Verzend